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KREUZSCHMERZ
ständiger Kreuzschmerz

Der Begriff "Kreuzschmerz" ist eher ein Wort der Umgangssprache und nicht genau definiert. Manche verwenden ihn als Abkürzung für einen Kreuzbeinschmerz und andere meinen damit Schmerzen im unteren Lendenwi rbelsäule n- und Kre uz bein bereich, wobei natürlich auch die Kreuz-Darmbein-Gelenke (Iliosakralgelenke)betroffen sein können. 

Kurz zur Anatomie (=  Bau u. Zustand des Körpers)

Die Lendenwirbelsäule befindet sich zwischen der Brustwirbelsäule und dem Kreuzbei n und wird (normalerweise) von 5 Wirbeln (Vertebrae lumbales) gebildet, die eine nach vorne gewölbte Krümmung aufweisen (eine sog. Lordose). Dieser Wirbelsäulenabschnitt wird statisch am meisten belastet, entsprechend groß ist die Anfälligkeit für gesundheitliche Störungen.

Das Kreuzb ein heiß in der Fachsprache Os Sac rum. Es befindet sich zwischen Lenden-wirbeln und Steißbein. Das Kreuz bein ist in Form eines (groben) Dreiecks schaufelförmig angelegt. Es ist aus der Fusion (= Verschmelzung) von 5 Wirbeln entstanden und durch eine Zwischenwirbelscheibe mit dem letzten Lenden- und dem 1. Steißbein wirbel verbunden.

Das Iliosakralgelenk (Sakroiliakalgelenk) befindet zwischen Kreuzbein und Hüftbein. Die Gelenkflächen sind flach und uneben und gestatten nur eine sehr geringe Beweglichkeit, mit Ausnahme gegen Ende der Schwangerschaft.

Patienten mit einem Rück en- bzw. Kreuzschmerz nach Bandscheibenoperationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Bandscheibenoperation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Ba ndscheiben-Operationen wegen Instabilität eine Spondylodese (= operative Wirbelsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wir belsäulenversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Ba ndscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rück enschmerz" oder „Kreuzschmerz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gilt allenfalls ein unerträglicher, therapieresistenter (= nichts hilft) Kre uzschmerz. 
Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 
Ein segmentaler, chronischer Rück en- bzw. Kre uzschmerz mit und ohne Schmerzausstrahlungen, kann auch von den Muskeln neben der Wir belsäule selbst und/oder den zugehörigen Sehnen ausgehen (myofasziales Syndrom). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so daß ein vertebragener (= von der Wir belsäule ausgehender) Kre uzschmerz vorgetäuscht wird.
 

Mögliche Ursachen, ausgehend vom Kreu zbein:

1. Infolge Kompression (= Einengung) der sog. Ner ven clunium recurrentes in den Kreu zbeinlöchern.

2. Bei einer sog. Sakralisation. Unter einer oberen Sakralisation versteht man eine komplette oder inkomplette (= unvollständige) (asymmetrische) mit Formangleichung verknüpfte Verschmelzung des 5. Lendenwirbelkörpers mit dem Kreu zbein. Bei der unteren Sakralisation kommt es zu einer Verschmelzung mit dem 1. Steißbein wirbel, was zusätzlich zu Steißbeinschmerzen führen kann. 

Ursachen für Schmerzen, ausgehend von den Sakroiliakalgelenke n (= gelenkartige Verbindung zwischen Darm - und Kr euzbein) (die sog. Iliosakralgie):
Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich (= unterer Lendenwir belsäulen- und oberer Kr euzbeinbereich), aber auch typischerweise über Schmerzen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Be ine (Gesäß, hinterer und seitlicher Oberschenkel bis zur Wade und evtl. Ferse). 
Neurologische Ausfälle (= Nervenstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose „Lumboischialgie“.
 

Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild. Wird ein chronischer Rück en- bzw. Kre uzschmerz bei Beanspruchung der Wir belsäule verstärkt, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Ein chronischer Kre uzschmerz, der von der Wirbelsäulenfunktion unabhängig sind, spricht mehr für Störungen im Bereich der Wir belkörper. Ein chronischer Kre uzschmerz, der von Mus keln und deren Bindegewebsumhüllung ausgeht (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung) wird durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegt aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., er tritt in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt". 
Ein akut auftretender Kre uzschmerz im Rahmen eines LWS-Syndroms ist häufig bandscheibenbedingt, kann aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wir belgelenke) ausgelöst werden. 
Ein akuter Kre uzschmerz, der mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Ner venwurzel betreffend) einhergeht, ist ein sicheres Anzeichen für einen Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorfall), gleiches gilt für den akuten Kre uzschmerz im Zusammenhang mit einem Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne). 
Ein Kre uzschmerz beim Husten und Pressen ist typisch für Nervenwurzelkompressionen, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorwölbungen oder gar -vorfälle).
Ein chronischer Kre uzschmerz, der bei Erschütterung verstärkt auftritt, kann von einer Spondylitis (= En tzündung an der Wir belsäule) verursacht werden. 
Ein chronischer Rück en- bzw. Kre uzschmerz, der bevorzugt nachts und morgens auftritt, weist auf eine generalisierte (= allgemeine) Wir belsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Bechterew oder Osteoporose. 
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Ner venwurzeln L1 (= 1. Segment der Lendenwir belsäule) und L2 hin. Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschen kel bemerkbar. 
 

Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können beim Kre uzschmerz (ständiger) zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
 Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber ein Kre uzschmerz (chronischer) nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder gar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch beim Kre uzschmerz eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch beim chronischen Kreuzschmerz wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Der Beweis für ein "Facetten-Syndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wir belgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facetten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind beim Rück en- bzw. Kre uzschmerz nicht gesichert.

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei einem sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rück en- bzw. Kre uzschmerz (ständiger) kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche aber auch degenerative Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schmerz gedächtnis zu löschen

Physikalische Therapie: 
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist beim Kre uzschmerz die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einem Kre uzschmerz (gilt auch für andere Rückenschmerzen) empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Rück en- bzw. Kreuzschmerz (ständiger) lindern.
Die Verordnung von Massagen ist auch beim Kre uzschmerz nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber beim Rück en- bzw. Kreuzschmerz die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) bei der Anzeige „Kre uzschmerz“ durchaus gute Erfolge aufzuweisen. 
Bei schmerzhaften degenerativen (= durch Abnutzung hervorgerufenen) Veränderungen der Wir belsäule wird auch eine Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991), ebenso Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie).

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung eines ursächlichen LWS-Syndrom s nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewusstseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch beim Kre uzschmerz eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Kreuzschmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können.

Bei einem längerfristig bestehenden Kreuzschmerz (chronischer) ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.